Pourquoi une greffe de cornée ?

La greffe de cornée consiste à remplacer un disque cornéen central de la cornée du patient par un autre provenant de la cornée d’un sujet décédé, il s’agit donc d’une allogreffe.
Cette opération a pour but de remplacer une cornée défaillante, source d’une baisse de vision, ne pouvant pas être améliorée par d’autres moyens thérapeutiques médicaux ou physiques, par une cornée normale transparente. Elle vise donc à améliorer la vision du patient et dans certains cas à reconstituer l’intégrité anatomique du globe oculaire.

Quelles sont les indications opératoires de greffe de cornée ?

La greffe de cornée est indiquée à froid dans les cas suivants :
- Kératopathies bulleuses : ce terme regroupe tous les oedèmes cornéens secondaires à une défaillance endothéliale. Celle-ci pouvant être primitive, ou secondaire à une intervention chirurgicale, un traumatisme, une brulure, un glaucome ou une hypotonie oculaire chronique.
- Kératocône : La greffe de cornée est indiquée dans le kératocône stade IV, c’est à dire lorsque la cornée n’est plus transparente et devient le siège d’opacités, entravant l’amélioration de la vision par les lentilles rigides ou les anneaux intra cornéens.
- Dystrophies cornéennes : Ce sont des altérations tissulaires héréditaires, bilatérales, symétriques, parfois décelables dès la naissance mais surtout dans la seconde décennie, parfois plus tard, évoluant progressivement au cours de l’existence, apparaissant au même âge dans une même famille et avec la même forme. Ces pathologies sont à l’origine d’une baisse de la vision et parfois de douleurs oculaires.
- Kératites infectieuses : Il s’agit surtout d’opacités cornéennes séquelles de kératites herpétiques stromales ou d’abcès cornéens bactériens ou fongiques secondaires au port de lentilles de contact ou d’origine autre.
- Autres indications : Certaines anomalies congénitales de la cornée (sclérocornée) ou certaines pathologies sévères de la surface cornéenne (Stevens-Johnson, brulure caustique…). Egalement, l’échec d’une précédente kératoplastie représente actuellement une indication non négligeable de greffe.
La greffe de cornée peut également être indiquée en urgence ou « à chaud » dans les cas de perforations cornéennes post traumatiques, infectieuses ou après kératocône aigu.

Comment se déroule le geste chirurgical d’une greffe decornée ?

Le greffon provient obligatoirement d’une banque de tissus agréée. On doit toujours vérifier que les résultats des sérologies du donneur reportés sur la fiche du greffon sont conformes aux exigences légales, de même que la date de validité du greffon et son aspect macroscopique (qualité de la transparence)
L’intervention peut se faire sous anesthésie locale péri-bulbaire ou au mieux sous anesthésie générale, surtout chez les patients jeunes, émotifs et chez les patients ayant un kératocone.
On commence par prélever le greffon du donneur puis on le suture a la cornée périphérique réceptrice après avoir prélevé le disque central dont l’épaisseur diffère selon la technique ( transfixiante ou lamellaire antérieure)
Au cours de la greffe endothéliale, le greffon endothélio-descmétique va être injecté dans la chambre antérieure et va prendre la place de l’endothélium défaillant qui a été extirpé au préalable. Cette opération ne nécessite donc pas de sutures.

Quelles sont les variantes chirurgicales de la greffe decornée ?

Il existe deux grandes techniques chirurgicales :
- La kératoplastie transfixiante qui consiste à remplacer un disque cornéen central de pleine épaisseur
- La kératoplastie lamellaire qui consiste à remplacer une portion de la cornée centrale pouvant être antérieure ou postérieure
- Quel est l’avantage des greffes lamellaires et prédescémétique
La kératoplastie lamellaire antérieure offre l’avantage de l’absence de risque de rejet endothélial puisque l’endothélium de l’hôte est conservé, de même que le taux de perte de cellules endothéliales postopératoire est plus faible, comparé à la greffe transfixiante.
Il semblerait aussi que l’astigmatisme induit postopératoire serait moins important après une greffe lamellaire qu’après greffe transfixiante.
La kératoplastie lamellaire profonde offre l’avantage de diminuer lu risque peropératoire vu qu’on travaille quasiment a globe fermé et surtout l’absence de sutures permet de remédier aux problèmes d’astigmatisme induit de même que les complications néovasculaires et infectieuses liées aux points.

Et si j’ai mes 2 yeux à greffer, comment faire ?

Il est préférable de commencer par greffer l’œil ayant l’acuité visuelle la plus basse. Une fois dépassé le délai des complications postopératoires tardives (quelques mois), on greffera le deuxième œil.

Quels sont les résultats de greffe de cornée ?

- Après kératoplastie transfixiante : En l’absence de complications postopératoires, la récupération visuelle est très progressive et l’acuité visuelle peut s’améliorer au cours des 2 ou 3 premières années suivant l’opération. Globalement, une bonne acuité visuelle (≥ 5/10) est obtenue chez 50 à 70 % des patients ayant un greffon clair, alors que 10 à 20 % de ceux-ci ont un résultat décevant (acuité visuelle 1/10) L’astigmatisme moyen après kératoplastie transfixiante est de l’ordre de 3 à 5 d
- Après kératoplastie lamellaire : Par comparaison avec une greffe transfixiante, une greffe lamellaire se caractérise dès le lendemain par la quasi- absence d’œdème du greffon. À court terme, les résultats fonctionnels de la greffe lamellaire sont proches de ceux de la kératoplastie transfixiante.
- Après kératoplastie lamellaire profonde : Vu l’absence de sutures, il n’existe donc pas d’astigmatisme induit et la récupération visuelle est plus rapide.

Quelle est la phase post-opératoire de la greffe de cornée ?

Le suivi des patients greffés est un élément majeur du pronostic de la greffe. Les complications postopératoires sont le plus souvent réversibles, à condition qu’elles soient diagnostiquées et traitées précocement.
Le rythme du suivi est d’abord quotidien dans la période postopératoire immédiate, puis hebdomadaire, puis mensuel, trimestriel, semestriel et enfin annuel.
Il faut consulter en urgence en cas de rougeur, douleur oculaire, baisse brutale de la vision ou larmoiement.
La gestion postopératoire des sutures doit permettre de guider la cicatrisation et de diminuer l’astigmatisme induit par la greffe.
L’ablation des points peut être faite après quelques mois (6 mois en moyenne).
Chez l’enfant, les fils sont enlevés beaucoup plus précocement que chez l’adulte.
Parfois on peut être amené à laisser des points de suture en place lorsque ceux ci sont compatibles avec une bonne vision et en l’absence de néovascularisation.

Quel traitement post-opératoire ?

Le traitement postopératoire comporte habituellement un collyre corticoïde associé à un collyre antibiotique.
La fréquence d’instillation du collyre corticoïde sera plus soutenue chez les patients à haut risque de rejet. Dans ce cas, on est parfois amené à associer une corticothérapie orale voire un immunosuppresseur (ciclosporine).
Le collyre corticoïde étant habituellement arrêté après un délai de 6 à 24 mois et peut être arrêté lorsque tous les fils sont enlevés, ou plus tôt si l’on n’envisage pas de les enlever.

Quelles sont les complications de la greffe de cornée ?

- Complications de la kératoplastie transfixiante :
La complication peropératoire majeure est l’hémorragie expulsive. Sa fréquence varie, de 0,5 à 2 %. Elle est plus fréquente en cas d’œil multiopéré et aphake, de forte myopie, de glaucome et chez le patient ayant une athérosclérose.
D’autres complications peropératoires, moins sévères, peuvent survenir : lésion de l’iris ou du cristallin lors de la trépanation, issue de vitré chez un patient aphake ou pseudophake.
Les complications postopératoires sont dominés par le rejet de greffe qui dépend essentiellement de deux facteurs : la néovascularisation de la cornée réceptrice et les antécédents de rejet de greffe. Le rejet de greffe se traduit essentiellement par une baisse de la vision et une altération de la transparence du greffon.
Les autres complications postopératoires sont représentés par :
- l’hypertonie oculaire pouvant parfois être associée a une mydriase irréversible très gênante pour le patient.
- Les complications infectieuses : endophtalmie post opératoire ou récidive herpétique sur greffon
- Les défects épithéliaux
- l’Astigmatisme qui peut parfois être géant (>5D) chez un patient dont toutes les sutures ont été enlevées. Dans ce cas il faudra envisager une chirurgie de l’astigmatisme ou un traitement par LASIK
- Complications de la kératoplastie lamellaire :
Elles sont les mêmes que celles observées avec la keratoplastie transfixiante sauf le rejet endothélial qui est absent.
Certaines complications sont spécifiques à la kératoplastie lamellaire profonde, comme la perforation peropératoire (9 à 39 %), la double chambre antérieure postopératoire, les opacités profondes de l’interface entre le greffon et la membrane de Descemet du receveur.
Les complications possibles de la greffe endothéliale ou kératoplastie lamellaire postérieure sont le décollement du greffon (4 à 14 %), l’échec primaire de la greffe malgré un bon contact entre le greffon et le stroma du receveur, le rejet, la cataracte et l’hypertonie oculaire